SIDA: Transmisión y aspectos éticos

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SIDA: Transmisión y aspectos éticos

14:15 15 agosto en SIDA

Un primer problema que se plantea es establecer hasta qué punto hay que mantener la confidencialidad sobre si un sujeto es HIV positivo, o enfermo de sida, en sus relaciones sociales con otras personas.
Dr. Justo Aznar

Confidencialidad

En este terreno los problemas más objetivos se presentan dentro del campo sanitario, en donde se pueden contraponer los derechos de médicos y ATS para preservar su salud y los derechos de los pacientes para mantener su confidencialidad. ¿Qué hacer cuando un facultativo o personal sanitario de cualquier tipo debe manipular las muestras de un paciente con sida o atenderlo personalmente? ¿Es éticamente necesario que el paciente revele su identidad como enfermo de sida, o que las muestras sanguíneas de estos pacientes vayan adecuadamente etiquetadas? Parece evidente que el derecho a la salud, como una parte del derecho a la vida, es de superior entidad al derecho que existe para mantener la confidencialidad en cualquier circunstancia personal.

En este sentido, parece evidente que debe de prevalecer la actitud de dar a conocer al personal sanitario que se está tratando a un paciente con sida, o que se está manejando muestras de sangre infectadas por este virus, para poder poner las medidas cautelares necesarias para prevenir el contagio. De todas formas, es muy infrecuente el contagio de personal sanitario por su relación con pacientes de sida. Ello fundamentalmente debido a que el riesgo estimado de contagiarse por el HIV después de una exposición percutánea a sangre infectada por este virus es muy bajo, aproximadamente 0.3% (80). Consecuentemente, menos de 50 contagios de personal sanitario se habían producido en Estados Unidos hasta diciembre de 1993 (81).

Según datos de “1994 se han referido 67 casos de profesionales sanitarios que en su trabajo han sido infectados por el sida, de los cuales en España, solo se han descrito cuatro, tres en Madrid y uno en Valencia (82). Según datos del CDC, de 1996 (83), en un estudio estrictamente controlado, y en el que se define con rigurosidad el contagio, en USA se habían detectado 31 casos de contagio de profesionales de la salud, 5 en Francia y 3 en el Reino Unido.

Dentro de este campo sanitario, otra faceta es la posibilidad de que el afectado sea el facultativo o personal sanitario y que pueda contagiar a sus pacientes. Con motivo de un caso recientemente referido, en el que un dentista de Florida contagió a cinco de sus pacientes (84,85), se ha intensificado la polémica sobre la conveniencia de que los sanitarios contagiados deban informar o no, a sus pacientes de esta circunstancia. El asunto es éticamente  difícil, ya que, puestas las adecuadas medidas preventivas, la posibilidad de contagio es prácticamente nula. Así la posibilidad de que un paciente se infecte a partir de un cirujano HIV positivo oscila entre 1/42.000 y 1/420.000 (86), es decir una posibilidad casi remota.

Por ello la opinión pública va siendo cada vez más favorable a que se permita trabajar a los profesionales sanitarios infectados, refiriéndose en un reciente trabajo (87), que el porcentaje de los que no permitirían trabajar a un sanitario HIV+ es del 54%, 47% y 37%, para cirujanos, dentistas o médicos generales infectados, habiéndose constatado que la incidencia de aceptación por parte de los pacientes para ser atendidos por estos profesionales afectados también se va incrementando paulatinamente. Solamente un 5% de sujetos manifiesta que los profesionales infectados deberían dejar de trabajar absolutamente (87). Dada esta remota posibilidad de contagio, cuando no medie el contacto sanguíneo, no parece necesaria la necesidad de que el paciente conozca la situación sanitaria de su médico.

Otro campo en el que esta disyuntiva entre confidencialidad y derecho a la salud se puede plantear es en relación con la integración social de los niños HIV positivos, especialmente en las escuelas. La posibilidad de que un niño se contagie en la convivencia con otros niños, es prácticamente nula (88). En un reciente trabajo, y con motivo de haberse declarado HIV positivo un célebre jugador de baloncesto norteamericano, se ha realizado un estudio (89), en el que se concluye que el riesgo de transmisión del virus del sida para un jugador de futbol profesional americano es menor de 1 por 85 millones de contactos habidos durante el juego.

Ello confirma, que es prácticamente imposible, el contagio de niños sanos por un niño HIV positivo que conviva con ellos. Parece pues claro que, en este contexto debe de predominar el derecho de los niños enfermos a integrarse en un grupo social, como la escuela, absolutamente necesario para su desarrollo educativo y  psicomotriz. De todas formas, es muy conveniente que la familia debe informar a los responsables de las escuelas sobre esta circunstancia, con el objeto de que, en lo posible, se trate de prevenir las ocasiones en las que es más fácil el contagio.

Un caso particular hace referencia a la convivencia familiar, cuando alguno de los miembros está afectado. Aunque es muy difícil, prácticamente imposible, el contagio en estas circunstancias (90), se han descrito dos casos de contagio dentro de la familia (91,92), aunque no totalmente documentados. Más recientemente ha sido descrito otro en el que un hermano hemofílico contagió a otro y un último caso, en el que un niño contagiado perinatalmente, posteriormente contagió a otro niño sano que vivía en la misma casa (93), siendo en este último caso perfectamente identificado el contagio. Como consecuencia de ello, parece lógico que los niños infectados se integren plenamente en la convivencia familiar, aunque parece así mismo prudente tomar las precauciones necesarias para evitar estos contagios, que aunque siendo prácticamente imposibles, han sido detectados en algunos casos.

En cuanto a las normas recomendables para la expansión del sida dentro de los centros penitenciarios, se pueden seguir los mismos criterios que se han utilizado para la población en general. Ahora bien, con relación a la conveniencia  (incluso obligatoriedad) o no, de identificar en las cárceles a los reclusos HIV positivos, para tratar de desarrollar medidas preventivas para dificultar la expansión del sida en los centros penitenciarios, existe un vivo debate, estableciéndose éste entre derecho a la confidencialidad del afectado y salud de los reclusos en general. La norma más generalmente aceptada es la conveniencia de realizar pruebas voluntarias para la identificación de los reclusos HIV positivos.

En Estados Unidos, en un reciente trabajo sobre la predisposición de los reclusos a que se lleve a cabo esta identificación voluntaria, aproximadamente un 50% de ellos estaban de acuerdo, y los que no lo estaban, en la mayoría de los casos, no lo era por miedo a que les detectara que eran portadores del virus del sida (94). Sin embargo, en 15 de los sesenta prisiones que existen en aquel país, se realizan pruebas obligatorias para detectar a los reclusos HIV positivos (95). Por tanto, parece que la corriente más generalizada es tratar de promover la identificación voluntaria, para después establecer las medidas precautorias más convenientes.

F) VALORACION ETICA DE LAS ACTITUDES A SEGUIR EN LAS RELACIONES SEXUALES DE PAREJAS HETEROLOGAS.

Un importante problema ético que se puede plantear en relación con el sida es conocer cuáles pueden ser las actitudes a seguir en una pareja heteróloga, que quiera convivir como tal, bien fuera o dentro del matrimonio. En este sentido habrá que tener en cuenta las siguientes premisas.  Como se ha comentado anteriormente el único recurso eficaz para prevenir el contagio del sida, es la continencia, debiendo quedar reducida la utilización del preservativo a aquellas parejas que deseen tener relaciones sexuales. En este caso, y desde un punto de vista ético, se podría decir que cuando se utiliza el preservativo en una pareja heteróloga, no se busca la anticoncepción sino evitar la transmisión de una enfermedad, por lo que la esterilidad del acto sexual sería un efecto indirecto no deseado.

Sin embargo, la dificultad ética estriba en que la utilización del preservativo en cualquier relación sexual altera la misma, privándola de su carácter procreador, por lo que, aunque el fin sea éticamente correcto, ya que de lo que se trata es de reducir el riesgo de infección, el medio no lo es, por lo que globalmente la catalogación ética del conjunto de esa relación sexual no puede ser valorada positivamente, especialmente si además se tiene en cuenta que existe otro medio para evitar la transmisión del sida como es la continencia. Ahora bien, con la continencia se puede perjudicar el efecto unitivo y de comunicación personal, que en toda pareja, matrimonio o no, tiene la relación sexual. Por ello, éste también es un aspecto que debe considerarse al emitir un juicio ético sobre la utilización del preservativo en las relaciones sexuales de parejas heterólogas.

Pero a la vez, una tercera circunstancia que también hay que tener en cuenta, es que, aún utilizando el preservativo se puede concebir un hijo que tendría aproximadamente un 25% de posibilidades de ser HIV positivo. Por ello, para realizar una valoración ética global de las relaciones sexuales en parejas heterólogas habría que tener en cuenta que, con la utilización del preservativo, se reduce la posibilidad de transmitir la enfermedad; se manipula directamente el acto sexual, al privarlo de su vertiente procreadora; se puede perjudicar la mutua unión y comunicación entre los esposos; y finalmente, en caso de embarazo se puede concebir un hijo HIV positivo.

De la equilibrada valoración de estos cuatro factores debe emerger el juicio ético final sobre la utilización del preservativo en parejas heterólogas afectadas por el sida, aunque sin duda, el que la utilización del preservativo prive al acto sexual de su capacidad procreadora hace que, en principio, no pueda ser valorado su uso como éticamente positivo.

G) COMENTARIOS ETICOS FINALES.

Finalmente querría realizar un breve comentario sobre algo que suele ser tópico en la mayoría de las reflexiones éticas que se realizan sobre diversos problemas sociales, y por supuesto, también, en el caso del sida. Me refiero a la limitación que en ocasiones se introduce en el debate, cuando este se quiere plantear exclusivamente desde una visión de la vida ajena completamente a la trascendencia. En este sentido, algunas gentes, especialmente algunas de las que más audiencia tienen en los medios de comunicación social, se suelen mostrar totalmente contrarias a realizar un debate ético si no es desde el punto de vista de lo que ellos llaman estrictamente laico.

No veo la razón por la que al discutir estos temas éticos, de gran calado social, no se pueda introducir la trascendencia como un factor a tener en consideración para emitir un juicio ético, sobre todo si se tiene en cuenta que gran parte de la población plantea su vida desde esta perspectiva. Es tan legítimo plantear estas cuestiones introduciendo en ellas la trascendencia, con el matiz ético que esto comporta, como hacerlo exclusivamente desde un punto de vista exclusivamente laico. Tan legítimo es una cosa como la otra. Y si el valor de la mayoría, circunstancia que en nuestra visión cultural de la sociedad es de capital importancia, tiene algún sentido para establecer la eticidad de las cosas, estoy seguro que gran parte de la población valoraría estos temas introduciendo la trascendencia como un aspecto capital del juicio ético que merecen. Si hoy día lo legal, es la base, para muchos ciudadanos, de lo ético, creo que no cabría ruborizarse por introducir la trascendencia en las discusiones éticas de muchos de los problemas que se nos plantean, y, por supuesto, también al valorar éticamente la eutanasia.
Por ello, me parece de interés aportar aquí las consideraciones muy recientes, aún no publicadas, que sobre esta materia defiende la Iglesia Católica. Ante la pregunta de ¿sería legítimo usar el preservativo en caso de matrimonios heterólogos, para evitar los riesgos de contagio del cónyugue sano o de engendrar un hijo enfermo?, responde (77): nel uso del preservativo, como el de cualquier otro método de anticoncepción, no es moralmente lícito en cualquier caso, por extremo que este pueda ser. No es ésta una problemática que se plantee solamente con respecto al sida. Existen otras enfermedades, bien infecciosas o hereditarias, que llevan a los conyugues a tener que optar entre la abstinencia de las relaciones sexuales o la asunción del riesgo de contagiar al cónyugue sano o de engendrar hijos enfermos. En estos casos no varía el juicio moral sobre la anticoncepción, pues es ésta una moral objetiva.

Un acto malo en si mismo, no se convierte en bueno por las circunstancias, aunque éstas si puedan hacer malo lo objetivamente bueno, o modificiar (para bien o para mal) la responsabilidad subjetiva del que lo realiza. Toda práctica anticonceptiva es moralmente ilícita, sea cuales fueran las circunstancias. El uso de anticonceptivos quiebra necesariamente la moral existente en el amor sexual entre los esposos, al privarlo de una de las finalidades querida por Dios, la apertura a la vida, inherente a la naturaleza de relación sexual entre hombre y mujer.

Todo acto anticonceptivo, es por tanto, contrario a  la virtud de la castidad. Esta es doctrina segura de los Sumos Pontífices, recientemente recordada por Juan Pablo II en la Encíclica Evangelium Vitae, que reafirma la doctrina de Pablo VI en la Humanae Vitae, todo ello siguiendo el espíritu del Concilio Vaticano II y en conformidad con la doctrina tradicional y uniforme de la Iglesia. Resumiendo, la objetiva inmoralidad de todo acto anticonceptivo no se ve anulada por ninguna circunstancia, ni por la ponderación de las consecuencias que el acto sexual pudiera tener.

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